存在步态障碍症状的帕金森病患者,其步态障碍症状发生的原因除了节奏异常、步态对称性受损、动态姿势控制障碍等因素影响外,还有因认知缺损的问题而受到影响。比如,“冲突解决能力缺陷”和“执行能力障碍”,南方医科大学珠江医院功能神经外科薛杉副主任医师团队对此进行了深入研究并在临床工作中摸索出一套行之有效的训练方法,并将这套训练方法命名为“内心情境预演法”。帕金森病患者通过日常行走活动中反复进行训练,能够在3-6个月改善步态障碍症状。“内心情境预演法”具体实施分三部分:(1)在没有起步之前,内心完全预演一遍将要进行的全部路径;预演的路径需要详细到从哪只脚起步,步幅大约多少,可能的落脚点,后续一步的落脚点,如何躲避路径中的障碍,如何设计转身空间,如何设计开门空间等等;(2)规划完全部路径细节后再开始真正起步,具体实施之前假象的步行路径;(3)如果在步行过程中出现小碎步或转身犹豫甚至冻结步态,请立即停止动作,站在原地重新开始规划路径,具体方法按照第一步中所描述的方法进行。有“内心情境预演”的情况下,步态障碍的帕金森病患者会增大步幅、步速均匀,并且避免转身、开门等动作的犹豫出现。我们分享了本中心一位存在冻结步态和转身困难的帕金森病患者训练前和训练后(大约7天)的视频。 训练前视频:患者存在转身困难、冻结步态、小碎步(见附件视频)训练后视频:患者起步及步态有所改善(见附件视频)文/薛杉、胡凯视频经古先生同意后发出编辑:胡凯校对、主审:薛杉
DBS又叫脑深部刺激电极植入术,简单明了的说就是在大脑固定部位放入两根很细很细的电极线,连接上电池后放电改善帕金森病的临床症状。 六点建议 做过DBS手术的帕金森病友们可要注意啦,在这里,薛教授有几点建议想告知大家呢~ 建议一:体内刺激器电池电量在75%以上,保持刺激器输出在第一档的最佳输出状态 建议二:充电频率为每天、每周、每月等,具体间隔时间可以据自己刺激器电池消耗速度确定,避免遗忘 建议三:每次充电时充到100%,保护电池,维持更长的使用寿命,充电器充满报警时即可断开充电(注意:前几次充电由99%充到100%所需时间较长,为正常现象) 建议四:不要同时给充电器和体内刺激器电池充电,避免交流电转直流电时产生危险 建议五:充电过程中若患者感觉体内刺激器部位灼热,应停止充电,避免皮肤灼伤,待感觉良好时重新充电 建议六:充电器相当于充电宝,使用3-5年时需注意其电量储存状况,当功能下降时,建议重新购买充电器使用流程(下附图片为品驰产品界面)步骤一:充电器开机——关机状态下按住电源键步骤二:给充电器充电——充电器的作用相当于充电宝步骤三:连接充电线圈——将充电线圈插头插入充电器的线圈插口。若未插入充电线圈或者充电线圈插接不到位,会提示“请连接充电线圈”而无法完成相应操作步骤四:充电线圈与脉冲发生器对位 (1)将充电线圈贴近体内刺激器外侧皮肤或衣物(一定要贴好、对齐) (2)如果提示“没有对准脉冲发生器”,则表明未对准体内刺激器,应调整充电线圈位置后,重新启动充电过程 (3)充电效率指示条最低1格,最高6格。一般在3格及以上即认为充电线圈对位合适。当充电效率不足3格,请调整充电线圈位置(其他品牌亦然,当信号格不足一半时,应及时调整,以免影响充电效率)步骤五:给体内刺激器充电——充满后应及时断开充电步骤六:充电器关机薛杉教授南方医科大学珠江医院神经外科 副主任医师神经外科神经电生理组组长医学博士 硕士研究生导师门诊:星期三、五上午
发音训练 发音训练(适用于口腔准备期及口腔期、咽期障碍患者,它有助于改善音量低、咳嗽力量弱、气道保护能力差等症状):元音发音训练,如“i、u、a、e”等, 每次逐渐拉长并配合声调训练, 每天早晚1次,鼓励患者每天至少唱一首歌。有效咳嗽训练和清嗓训练:用鼻深吸气后屏气3~5 秒,尽量深咳, 以起到有效清理气道的目的。 见视频训练~
吞咽障碍康复训练 首先我们要了解一下 正常吞咽过程是怎样的? 吞咽是指食物经咀嚼形成的食团由口腔经咽部和食管进入胃的过程。可分为口腔准备期、口腔期、咽期和食管期。如下图所示(绿色代表食物团):口腔准备期,舌肌及口腔肌群协调运动包含食物口腔期,舌肌及口腔肌群协调运动研磨搅拌食团咽期,口腔及口咽部肌群协调运动输送食团经过会厌,如果会厌功能不良,可造成无法吞咽,或食物容易进入气管造成呛咳食管期,食团经食管平滑肌协调运动送入胃 帕金森病的吞咽障碍有哪些? 帕金森病常因累及口颜面部、咽喉部、食管等吞咽器官的神经与肌肉, 导致吞咽困难。PD吞咽障碍的临床表现多样,通常可以分为一下6种障碍:①因面部肌肉僵硬而致表情肌退化,甚至不自主张口及流涎,属于口腔准备期障碍;②因舌及面部肌群协调运动失调,导致口腔及咽部进食速度减慢,属于口腔期障碍;③因口腔肌群协调运动失调,导致咀嚼食团形成减少,吞咽后口腔内食物残留于双侧面颊处,也属于口腔期障碍;④因咽喉部肌群功能下降,造成咽启动迟缓,口腔及咽部进食速度减慢,属于咽期功能障碍;⑤因咽喉部感觉减退,肌群功能下降,造成咽启动迟缓,咽部吞咽反射触发延迟,也属于咽期功能障碍;⑥因非特异性功能困难,导致患者主观的吞咽困难,需要具体分析原因,加强心理建设。如何进行康复训练? 我们要了解到:帕金森病口咽部吞咽障碍由于许多患者症状不明显未受重视,但其客观患病率高达82%,需要早期开始康复训练,进行功能重建并预防严重吞咽困难发生,而主观吞咽困难患病率约为35%,也需要专业的心理重建。PD的吞咽障碍是可以通过协调吞咽动作锻炼康复, 进而降低吞咽障碍所致风险, 提高生活质量,针对以上列举帕金森病吞咽异常,我们提出以下几项训练模式: 训练一:口腔肌群操(适用于口腔准备期及口腔期障碍患者,它可以训练面颊肌,增强肌群的协调性效果):缩唇、抿唇、噘嘴、呲牙, 最大限度地张口、闭口、叩齿、鼓腮、漱口动作训练,每个动作做10次, 每天2次; 训练二:舌肌运动操(适用于口腔期及咽期障碍患者,提高舌控制力、协调力及运动力度,促进对食丸的控制及向咽部输送的能力):能够自主活动舌部的患者,指导其做伸舌运动, 前、后、上、下、左、右, 每个方向的动作保持至少5秒,每个动作做10次,每天 2次,不能自主活动舌部的患者, 借助舌肌康复器被动训练, 每个动作做10次, 每天1次。 训练三:空吞咽训练(适用于咽期障碍患者,它可以刺激咽反射,使吞咽有力):在进食前半小时进行,空吞咽训练, 每次10分钟,每天2次。 训练四:发音训练(适用于口腔准备期及口腔期、咽期障碍患者,它有助于改善音量低、咳嗽力量弱、气道保护能力差等症状):元音发音训练,如“i、u、a、e”等, 每次逐渐拉长并配合声调训练, 每天早晚1次,鼓励患者每天至少唱一首歌。有效咳嗽训练和清嗓训练:用鼻深吸气后屏气3~5 秒,尽量深咳, 以起到有效清理气道的目的。(亲们~由于一篇文章只能加入三个视频,发音训练视频可见下一篇科普文章哦~) 训练五:心理重建(适用于所有客观及主观的吞咽困难患者):自建康复训练督查表,家属鼓励并参与患者康复锻炼以提高其积极性,定期自查康复训练表完成项目情况,根据自建督查表进而评估自身的吞咽功能改善程度及训练方法的掌握,持续改进达到最终需康复的目的。薛杉教授南方医科大学珠江医院神经外科 副主任医师神经外科神经电生理组组长医学博士 硕士研究生导师门诊:星期三、五上午
姿势和步态康复训练 帕金森病是一种常见的中老年神经系统退行性疾病,运动迟缓、肌僵直、静止性震颤、姿势不稳是帕金森病四大运动症状。疾病过程中可出现不同的姿势及步态异常,常见为身体重心前倾、小碎步、冻结步态等。这些表现都会影响患者日常活动能力。针对这些步态异常,珠江医院功能神经外科薛杉教授提出慌张步态往往因患者重心前倾,步幅过小,无法追赶上重心而摔倒,纠正弓背导致的重心前倾是患者康复的首要任务;另外在小碎步及冻结步态则与抬腿动作不规范及节奏紊乱相关,针对以上问题建议进行如下康复锻炼: 1.弓背姿式矫正训练:正确的姿势训练可以纠正帕金森患者身体重心前移的问题。 动作要点一:后脑勺、臀部、脚后跟(三个部位要一起紧贴哦!!!)紧贴墙面站立,努力将肩胛骨(就是双肩喔~)向墙面贴近。 动作要点二:站立不稳者可手扶适当高度扶手,如餐桌桌面、椅背等。 2.直腿抬高双腿交替步态矫正训练:通过抬大腿带动小腿,可增大步幅;双腿交替训练可以训练重心稳定性,同时双腿交替节奏还可训练走路步伐节奏。 动作要点一:单手扶把手站稳,扶手高度尽量在腰部至胸部之间,如餐桌桌面、椅背等,避免摔倒 动作要点二:大腿发力,直腿抬高下肢30度-45度为宜 动作要点三:双腿规律性交替抬高,节奏与自身走路最适节奏相同薛杉教授南方医科大学珠江医院神经外科 副主任医师神经外科神经电生理组组长医学博士 硕士研究生导师门诊:星期三、五上午
帕金森病患者康复训练之二---吞咽障碍:口咽部锻炼操完整演示,全长1分40秒,建议尚未出现吞咽障碍的患者,每天锻炼两次;已经出现声音嘶哑、吞咽障碍的患者,每天锻炼三次。
直播时间:2020年12月10日15:11主讲人:薛杉副主任医师南方医科大学珠江医院神经外科中心
脑深部电刺激术(deep brain stimulation,DBS)是治疗帕金森病(Parkinson’S disease,PD)的重要方法。2012年《中国帕金森病脑深部电刺激疗法专家共识》的发布规范了我国DBS疗法的适应证和流程,加强了神经内科和神经外科之间的合作。近年来,国内外在PD的诊断和治疗方面取得了较大进步。2015年国际运动障碍病学会(MDS)制定了PD临床诊断新标准,我国也制定了《中国帕金森病的诊断标准(2016版)》和《中国帕金森病治疗指南(第三版)》,规范了我国PD的诊断和治疗。术后程控是PD患者DBS疗法的重要环节,规范化的术后程控可以明确最佳刺激参数,缓解患者的症状,从而提高PD患者的生活质量。基于对PD患者DBS术后管理和程控重要性的认识,为提高DBS疗法术后管理和程控水平,中华医学会神经外科学分会功能神经外科学组、中华医学会神经病学分会帕金森病与运动障碍学组、中国医师协会神经外科医师分会功能神经外科专家委员会以及中国医师协会神经内科医师分会帕金森病与运动障碍专业委员会组织全国专家,在充分复习国内外相关文献的基础上,总结近年来PD的诊断和DBS疗法的最新研究成果,结合专家组的临床经验,讨论并制定了《帕金森病脑深部电刺激疗法术后程控中国专家共识》。一、DBS疗法的首次开机(即第1次程控)1.开机时机:对于首次开机程控的时机,目前仍存在争议。建议于术后2—4周,微毁损效应消退、电极阻抗相对稳定、患者的一般情况较好时开机。亦有一些中心在早期住院期间即开始程控刺激。早期程控刺激可以方便患者,但存在两个重要偏倚因素:微毁损效应和电极阻抗变化。恒流刺激模式可以动态地调整电压以适应电极组织接触面的阻抗变化,能提供一个更稳定的刺激强度。因此也有学者推荐,术后早期程控时可尝试采用恒流刺激模式。开机前告知患者可能存在异动症、头晕、肢体麻木等刺激相关并发症,以获得患者的理解与配合。2.开机流程:DBS程控是一个繁琐和费时的过程,需要经验丰富的程控医生进行耐心地操作。推荐程控前复查MRI(条件性安全的MRI)或CT薄层扫描以明确电极的位置。首次开机程控应在患者药物“关”期状态下实施,以便于准确观察刺激效果,确定每一个电极触点的治疗窗。一般先程控病情较重一侧肢体,再程控较轻的一侧。结合患者的症状对相应触点进行逐个测试,观察DBS的疗效和患者的不良反应情况。在增加电压过程中,建议逐步增加(每次0.2~0.5 V),以免引起患者的不适,产生紧张隋绪,从而影响DBS的疗效。因前一个触点可能有残余效应,在测试各触点时,应有一定的时间间隔,以免影响对下一个触点刺激疗效的观察和判定。建议程控医生参与或参考DBS术中电生理、临时测试反应等过程,以便了解植入电极各个触点的位置,从而便于程控。开机时首先体外连接程控仪与脉冲发生器,连接完成后,录入患者的基本信息以及刺激器相关信息。测试电极线上对应各个触点的阻抗值,确定通路连接完好,同时也可为选择测试触点进行预判。3.参数的设定:刺激模式首选单极刺激模式,亦可根据患者病情,选用双极刺激或双负刺激模式,调整刺激参数(频率、脉宽、电压或电流),并做好相关记录。虽然文献报道了常用的刺激参数,但由于患者存在个体差异,故不能简单套用。另外,常用的刺激参数应该被视为程控的起点而非终点。开机时绝大多数开机参数设定为脉宽为60us,频率为130 Hz,根据患者的反应来调整电压,逐级增加刺激电压以减少刺激诱发的运动障碍和行为方面的不良反应。二、DBS疗法的长期调控1.总体原则:对前来程控的患者,在详细询问其病史的基础上,还应进行充分的查体、评估,以明确其真实的、客观的状态,排除患者心理因素的影响。PD患者开机后3~6个月可能需要数次程控以优化刺激参数、电极触点并进行药物的调整,总体目标是缓解症状和防止不良反应,原则上应以最小的刺激强度和最少的药物剂量获得临床症状最大程度的改善。2.参数的设置:根据患者的情况选择单极刺激、双极刺激或双负刺激模式。初期绝大多数医生采用单极刺激模式,较少使用其他刺激模式;随着时间的推移,使用双极、双负或其他刺激模式的比例会有增加。DBS疗法的频率较少超过190 Hz,脉宽较少超过120us。使用原电池时,电压一般不超过3.6 V,而可充电刺激器的电压则不受此限制。建议初始的刺激脉宽为60us,如增加电压至患者出现不良反应,而其症状无明显改善时,应适当增加脉宽,同时降低电压来改善患者的临床症状。高脉宽意味着长时间刺激核团和周围结构,可能会引起一些不良反应,同时增加了能耗。通常高电压与窄脉宽的组合对患者症状的改善最为有效。当患者出现冻结步态等中线症状时,可以尝试使用交叉电脉冲、程序组、低频刺激、变频刺激或其他刺激模式。三、DBS疗法的重要概念1.恒压刺激和恒流刺激:目前脉冲发生器具有恒压刺激和恒流刺激2种模式。恒压刺激是指输出的电压固定不变,电流随电阻的变化而变化;恒流刺激是指输出的电流固定不变,电压随电阻的变化而增减。恒流刺激与恒压刺激的最大差异是前者不能设置双负刺激。恒压刺激和恒流刺激模式对PD患者均有效,但仍需长期随访以明确两者对症状改善的差别。目前,国内外多采用恒压刺激,恒流刺激使用相对较少。一般认为,术后短期内脑组织与电极界面阻抗变化较大,必要时可尝试采用恒流刺激。2.交叉电脉冲:交叉电脉冲刺激模式是在一侧电极上设置2组不同程序交替刺激,这2组程序的频率相同,但可有不同的触点组合、电压和脉宽。2组程序的电脉冲交替刺激可规划刺激区域范围、规避不良反应,这样的刺激模式称为交叉电脉冲。交叉电脉冲适用于常规程控方式疗效欠佳的患者。交叉电脉冲2个不同的触点刺激分别对不同的症状有较好的疗效,但刺激时需要采用不同的电压值。该方法可用于治疗复杂的症状,在疗效和不良反应之间寻找最佳平衡。交叉电脉冲对步态障碍、构音障碍口纠可能有帮助。3.程序组:程序组可用于满足患者不同情况下治疗需求的转换以及优化刺激模式的确认。(1)满足患者在不同情况下的治疗需求。例如,患者有时需要行走而无需讲话,有时需要讲话而无需行走,可分别设置程序组;患者在睡眠状态下和日间活动状态下也可设置不同的程序组。通过设置不同的程序组让患者自行切换,能够满足患者的各种治疗需求。(2)寻找有效的刺激方案。通过“滴定”的方法,减少患者返回医院程控的次数,更快地找到最合适的治疗参数。患者或其看护者能够正确操作患者控制器是使用程序组的前提。如应用一段时间程序组后其疗效不佳,患者可自行转换至另一程序组。4.低频刺激:DBS常规采用的高频刺激可明显改善PD患者部分运动症状,但对中线症状(如平衡功能、步态障碍、语言障碍和吞咽功能障碍)疗效不佳。近年有关低频刺激的临床研究也值得关注。有学者认为,与常规高频刺激相比,低频刺激可改善PD患者的吞咽功能、步态障碍以及中线症状。但也有研究发现,高频刺激与低频刺激对姿势控制和步态的影响无明显差异。因此,低频刺激对PD患者中线症状的改善仍需进一步研究。5.变频刺激:传统的电刺激采用恒频刺激,即对患者的大脑核团进行单一频率的电刺激。高频电刺激在临床中能够对PD患者的基本运动症状带来持续的、长期的改善,而对PD患者的中线症状如步态障碍的改善效果不佳,部分患者反而出现症状加重的情况。对于行丘脑底核脑深部电刺激术的PD患者,高频刺激改为低频刺激后,其步态障碍可相应改善,但震颤、僵直症状控制不佳。变频刺激是采用高频、低频或不同频率切换交替刺激核团,有助于改善步态障碍等症状。对于有步态障碍的患者,可以尝试应用变频刺激。6.远程程控:远程程控是程控医生通过互联网技术连接DBS设备的医生端和患者端进行远程参数调整。常规程控时,患者需要返回医院进行参数调整,给患者带来很大不便。远程程控技术缩短了时空距离,给患者、家属以及程控医生提供了便利,但同时也增加了不确定性。若远程程控效果欠佳,还应让患者返回医院进行面对面的程控。此外,远程程控存在一定的局限性和安全性风险,应酌情使用。7.患者程控仪:刺激器是可编程的,刺激参数和患者情况等信息可由程控医生在医用程控仪上进行设置。同时利用医用程控仪可设置患者的程控仪权限,患者可通过体外操作患者程控仪查看刺激器的开关状态、电池状态并在医生设置的范围内改变刺激参数。8.充电设置:对于体外充电刺激器,充电装置是不可或缺的。充电设备的安全性和有效性是刺激器得以稳定工作的保障。目前的充电设备均为体外接触充电,通常设有温度感应装置,患者和家属应仔细阅读操作说明书,防止因充电产热而引起的皮肤灼伤,也应避免因忘记充电而导致过度放电,从而影响刺激器的使用寿命。四、常见的问题和对策必须明确,DBS是PD药物治疗之外的一种有效补充手段。作为治疗PD的一种疗法,DBS并不能改善PD患者所有的症状。DBS对PD患者的肢体震颤、肌强直以及运动迟缓疗效较好,但对中线症状如姿势步态异常、平衡障碍、构音障碍、吞咽困难等症状则疗效欠佳,对认知障碍亦无效果。因此PD患者的一些症状在多次程控后仍无法解决。此时建议增加看护、进行康复训练。基于目前的医疗科技发展水平,医生和患者对DBS的预期疗效应有客观的认识。1.异动症:左旋多巴诱发异动症(LID)包括剂峰异动、剂末异动以及双相异动心。服药后血浆药物浓度高峰期出现的异动被称为剂峰异动,药物疗效未显现时或终末时出现的异动为剂末异动,2种异动均存在为双相异动。STN-DBS可诱发或加重剂峰异动。出现刺激引起的异动表明电极位置正确,预示着较好的改善。通常刺激诱发的异动在刺激数日或数月后会逐渐消失。异动可通过改变刺激电压或电流幅值、调整刺激触点、选择双极或其他刺激模式、或者调整药物来消除。苍白球内侧部脑深部电刺激术具有直接的抗异动症作用,而STN-DBS减轻剂峰异动的作用与刺激位点有关,或与术后左旋多巴类药物的减量有关。建议对术前剂峰异动明显的患者在手术时选择苍白球内侧部(GPi)为靶点。对于行DBS治疗的患者,其运动症状控制后,应逐渐减少左旋多巴和多巴胺受体激动剂的剂量以减少异动症的发生。开机后长期治疗期间应定期随访,尽可能维持DBS参数的稳定,调整抗PD药物时应注意“剂量滴定”原则。如异动症持续存在,可加用金刚烷胺治疗。2.头晕:PD患者头晕的原因很多,可能是疾病自身、相关药物或DBS引起,也可能由其他疾病引起(如高血压病)。建议尝试减小电压或脉宽、更改刺激触点、改用双极刺激模式等方法处理。若关机后症状仍存在,可能是药物不良反应或其他疾病引起,建议通过调整药物或治疗相应疾病来控制。3.语言障碍:PD患者在疾病进展过程中语言障碍会加重。对于术后出现语言障碍的患者,可尝试采取以下措施:(1)减小刺激电压、脉宽;(2)使用双极刺激;(3)更换电极触点;(4)降低频率;(5)交叉电脉冲;(6)变频刺激;(7)调整多巴胺能药物的剂量;(8)语言康复训练。但是,降低电压、脉宽、频率,更换触点或使用双极刺激等措施有可能降低对震颤和僵直的改善效果,应权衡利弊后使用。4.吞咽困难:吞咽困难属于轴性症状,是PD疾病进展中不可避免的症状之一,其引发的呼吸问题是PD患者死亡的主要原因之一。DBS对吞咽困难的影响目前结论不一,尽管STN-DBS比GPi-DBS更易出现语言障碍,但直接对比2个靶点对吞咽功能影响的临床试验迄今未见报道,故缺乏临床随机对照试验证据。患者吞咽功能的下降更多是由于疾病的进展,而非DBS引起,故通过调整药物用法或程控刺激难以改善,应增加看护,必要时停止经口进食,改为鼻饲饮食,以防窒息。5.起步困难:PD患者在疾病后期多会出现起步困难,调整药物剂量或增加药物可能有效;如患者术前服用左旋多巴类药物对起步困难有效,则STN.DBS或GPi-DBS治疗后步态困难也可能得到改善;交叉电脉冲、变频刺激对起步困难可能有效,或通过增加物理治疗和康复锻炼改善。6.平衡障碍和步态障碍:在开机后长期治疗期间如患者的步态障碍加重,则需要适当增加药物剂量;如多巴胺能药物效果不佳,可考虑金刚烷胺等其他神经递质调控药物旧¨。STN—DBS术后患者如出现冻结步态,应在减少刺激强度的同时增加复方多巴的剂量旧2I。对于出现平衡障碍的患者,在调整DBS参数和药物用法时,要注意维持双侧肢体肌张力的对称性,同时还要考虑异动症、体位性低血压等影响PD患者平衡功能的其他因素。33I。在程控方面可尝试以下方法:(1)降低刺激电压;(2)更换电极触点,可尝试丘脑底核偏腹侧的触点;(3)改变刺激频率;(4)变频刺激;(5)交叉电脉冲。7.疼痛:应鉴别疼痛为PD本身抑或其他疾病所引起。疼痛包括肌肉骨骼性疼痛、肌张力相关性疼痛、中枢性疼痛、神经根性疼痛和静坐不能性疼痛。不同类型的疼痛对多巴胺、DBS、康复等的反应不同。对于PD患者,可尝试采用低频刺激缓解疼痛口4I。肌肉骨骼性疼痛多在服用治疗PD的药物后得到缓解,中枢性疼痛则可服用抗抑郁药物。有时疼痛也可能是PD药物的不良反应,停药或调整给药方案后可改善疼痛。8.认知障碍:DBS术后认知障碍的发生率约为0.8%-5.1%。DBS对认知功能的影响包括手术微损伤以及DBS刺激相关影响。DBS电极路径中对基底节一丘脑一背侧前额叶环路的损伤可能导致认知功能下降,电极路径中损伤尾状核头部可导致工作记忆和整体认知功能下降日引。GPi-DBS术后较少出现认知功能下降,STN-DBS术后可能出现语音和语义流畅性下降。对DBS术后患者进行的系统认知评估应包括在DBS开机和关机2种状态下的认知评估。对于DBS术后出现认知障碍的患者,应调整刺激触点和刺激参数。对于STN-DBS,应调节刺激触点,避开STN非感觉一运动功能亚区。与低频刺激相比,高频刺激导致语言流畅程度下降的风险较高,因此可尝试降低刺激频率。对于治疗DBS术后认知障碍的药物,可参考PD认知障碍的治疗原则,可应用的药物包括胆碱酯酶抑制剂(卡巴拉汀和多奈哌齐)以及美金刚。对PD合并认知障碍的患者应加强看护。9.术后抑郁、焦虑和淡漠:DBS术后发生抑郁的危险因素包括术前抑郁病史、快速或过度减少多巴胺能药物的剂量、难以适应手术带来的生活改变等。因此对于DBS术后抑郁患者可增加左旋多巴等效剂量,使用具有改善情绪作用的多巴胺受体激动剂(普拉克索)。当复方多巴、多巴胺受体激动剂无效时,应考虑羟色胺再摄取抑制剂等抗抑郁药物以及心理治疗。DBS高频刺激可能导致急性抑郁状态,一旦发生则需重新程控。DBS术后焦虑的治疗应依据PD合并焦虑的治疗原则。苯二氮革类药物是常用的药物,但要注意此类药物可能增加认知障碍、跌倒风险等。选择性5一羟色胺再摄取抑制剂也可用于抗焦虑治疗。DBS术后淡漠的发生与术前非运动症状波动、焦虑、年轻患者以及冲动控制障碍等因素有关。对于DBS术后淡漠可使用选择性D2或D3受体激动剂(如吡贝地尔)改善症状。五、DBS术后口服药物的调整由于脑起搏器是通过神经调控机制发挥作用,与药物作用机制不同,因此PD患者接受DBS治疗后其用药原则与术前没有原则性的差异。应遵照《中国帕金森病治疗指南(第三版)》,参考国际运动障碍疾病协会、美国神经病学学会、欧洲神经病学协会联盟等的国际指南和推荐共识,同时需考虑DBS的疗效和潜在的不良反应风险,系统制定和调整用药方案。DBS术后分2个阶段,即术后早期阶段(围手术期和开机前期)和长期随访阶段(开机后期)。DBS术后围手术期(术后1周内)包括术后当天、术后次日至术后1周。DBS术后当天应在患者麻醉苏醒后尽快恢复应用术前服用的药物。药物剂量根据患者的术前情况而定。对术前PD运动症状显著的患者,建议维持术前复方多巴的药物剂量;由于DBS电极植入后的微毁损效应,可适当减少复方多巴的剂量;对于术前有异动症的患者,应减少复方多巴的剂量。由于术后患者近期可能出现谵妄、嗜睡、精神症状等的加重,对于复方多巴以外的其他抗PD药物,如非术前控制运动障碍的主要药物,可暂停使用以避免相应的不良反应。DBS术后开机前期(术后1—4周),手术电极的微毁损效应逐渐消退,抗PD药物可逐渐恢复到接近术前用药方案。建议此时仍以复方多巴为主(特别是对于>70岁的PD患者、术前有轻度认知障碍或神经精神症状的患者),震颤为主的PD患者除外。抗PD药物的左旋多巴等效剂量应接近术前。对于术前有异动或术后仍有异动的患者,可考虑减少左旋多巴等效剂量;对于术前和术后剂末现象严重的PD患者,可以考虑适度增加左旋多巴等效剂量或者其他抗PD药物。DBS开机后长期治疗期间,在应用常规DBS参数后应根据患者运动障碍和非运动障碍症状的严重程度,决定治疗PD药物的种类和剂量。通常STN-DBS术后,左旋多巴等效剂量可减少30%~50%。如果常规DBS参数可较好地控制PD症状、患者可维持较好的生活质量、无显著DBS直接相关并发症,可以在医生指导下逐渐减少治疗PD药物的剂量和种类。如果DBS参数达到常用参数范围的上限(此时继续提高参数可能显著增加耗电等,可充电式DBS除外)或由于DBS相关不良反应无法提高DBS参数,可以考虑在DBS程控达到稳定状态后,再逐渐调整治疗PD的药物。所服用治疗PD药物的种类和剂量应参考患者的年龄、职业和生活需求、术后的运动症状、非运动症状(特别是认知状态和体位性低血压等)以及运动并发症等因素综合分析。六、小结PD患者的术后程控是DBS疗法的重要组成部分,必须予以充分重视。尽管DBS已经应用近30年,但仍然缺乏系统的术后程控指南。此外,由于患者体质上的差异,同类病情的患者对刺激的反应可能存在差异,或同一患者在不同治疗阶段对DBS的敏感性亦可能存在差异。因此程控医生在调试过程中,产生了一些矛盾和无效的刺激参数组合,导致这些程控对患者并无意义。这些问题迫使我们寻找有效的程控方法以充分发挥DBS疗法的作用,从而提高患者的生活质量。DBS术后患者应定期复诊,进行疗效评估并适当调整参数。建议有条件时建立程控数据库以替代目前使用的程控记录本,从而方便程控医生回溯和分享程控经验。近年来,一些DBS方面的新进展,例如方向性电极、反馈性电刺激的出现,部分产品可以进行软件升级,对程控的发展起到推动作用,可在医生指导下应用。必须明确的是,截至目前,不同型号的刺激器具有不同的功能,没有任何一种刺激器具有以上提及的所有功能。无论是程控医生,还是患者及其看护者在开机前均应详细阅读DBS设备使用说明书,了解各自权限范围内的DBS设备性能,从而有利于程控的顺利进行,获得最佳疗效。
帕金森病(PD)是一种以震颤、肌强直、动作迟缓、姿势平衡障碍为主要表现的中老年神经系统退行性疾。早期的抗帕金森病药物治疗显效明显,但经长期口服药物治疗后,逐渐出现疗效减退及运动并发症。脑深部电刺激术于20世纪70年代出现,是在脑内核团或特定脑区植入刺激电极,通过脉冲电刺激调控相关核团或脑区的功能,达到改善症状的目的。1987年,法国Benabid将脑深部刺激疗法(DBS)应用于运动障碍性疾病的治疗,至今已逾30年。该疗法于1998年在我国首次使用,目前在国内已得到广泛开展。脑深部刺激疗法(DBS)疗法可显著改善PD患者的运动症状,提高患者的生命质量。随着我国老龄人口的增长,需要接受DBS疗法的患者将进一步增加。我国于2012年制订了《中国帕金森病脑深部电刺激疗法专家共识》,该共识对于规范我国DBS的开展起到了重要作用。近几年,随着相关研究的不断深入和我国2014年《中国帕金森病治疗指南(第三版)》、国内外帕金森病诊断标准等的制定,人们对神经调控治疗PD有了新的认识。为了进一步规范我国PD的手术治疗,提高诊疗水平,相关领域的专家经过充分讨论,更新和修订了本共识。一、患者的选择(一)PD的诊断原发性PD的诊断符合我国2016年发布的《中国帕金森病的诊断标准》,或符合2015年国际帕金森病及运动障碍学会(MDS)原发性PD的诊断标准。(二)适应证和禁忌证1.原发性PD,或者遗传性PD、各种基因型PD,对复方左旋多巴反应良好。2.药物疗效已显著减退,或出现明显的运动并发症影响患者的生命质量。3.出现不能耐受的药物不良反应,影响到药物疗效。4.存在药物无法控制的震颤。5.除外严重的共存疾病:(1)有明显的认知功能障碍。(2)有严重(难治性)抑郁、焦虑、精神分裂症等精神类疾病。(3)有医学共存疾病影响手术或生存期。(三)术前评估DBS术前需进行系统评估,评估PD患者的运动症状、运动并发症、非运动症状、生活能力等。术前评估的主要目的:(1)评价患者是否符合DBS的适应证。(2)评价患者是否具有DBS禁忌证。(3)为神经外科医生选择靶点等提供信息。(4)预测DBS的术后疗效。(5)为围手术期治疗提供必要信息。(6)为术后药物调整和程控参数的确定提供依据。(7)为术后客观评价疗效提供参照。对于多巴胺能反应性的评测,一般推荐应用急性左旋多巴负荷试验。在进行急性左旋多巴负荷试验时应用统一帕金森病评定量表HUOMDS的UPDRS评分量表,在服药前基线和服药后连续评测,以最大改善率为评估指标。一般认为,改善率≥30%具有手术指征。(四)手术时机1.病程:原则上,病程≥5年的PD患者建议行DBS手术治疗。病程<5年,但符合原发性PD临床确诊标准的患者,手术适应证明确,建议病程放宽至4年。以震颤为主的PD患者,经规范的药物治疗震颤改善不理想且震颤严重,影响患者的生命质量,经过评估后建议放宽至3年。2.病情严重程度:有“开关”现象的症状波动患者,关期的Hoehn-Yahr分期为2.5-4.0期可以考虑手术治疗。3.年龄:手术患者年龄通常<75岁,若患者身体状态良好,建议适当放宽年龄限制。二、手术治疗(一)手术团队为了判断是否适合手术、手术的风险与近远期疗效以及确定最佳手术靶点,有必要建立一支DBS团队。团队至少由神经内、外科医生组成,必要时还应包括内科、心理科、精神科、康复科、影像科及麻醉科医生或相关技术人员等。(二)靶点选择位于基底核环路的丘脑底核(STN)、苍白球内侧部(GPI)是治疗PD的最常用靶点。随机对照试验表明,两者均能改善PD的运动症状,两者在改善药物疗效波动引起的运动障碍症状和提高患者生命质量方面同样有效。STN-DBS的优势包括:对震颤、肌强直和运动迟缓具有良好的临床疗效,能改善运动障碍和运动波动,在减少多巴胺能药物方面更有效。GPi-DBS对异动症的改善可能优于STN,但在减少多巴胺能药物方面不如STN。以减药为目的患者建议优先考虑STN;有认知减退或情绪障碍的患者建议优先考虑GPi。DBS手术以改善运动症状为主,可能同时在一定程度上改善部分非运动症状。ST-DBS与GPi-DBS对认知影响的差异无统计学意义。GPi-DBS与STN-DBS对抑郁、焦虑的影响暂无统一结论。DBS术后情感淡漠、躁狂、幻觉等症状的改变与疾病进展、长期药物作用、术后减药速度、程控参数等因素有关。DBS有可能缓解PD患者的疼痛症状。DBS可能通过改变膀胱容量、排尿反射等方式改善小便失禁。对PD患者的睡眠时长及睡眠质量的影响存在个体差异,但对主观睡眠质量通常有效。值得注意的是,PD患者的非运动症状并非孤立存在,而是与运动症状相互影响、相互作用。DBS对患者运动症状有明显的疗效,可相应提高非运动症状的改善程度;而非运动症状的改善也可进一步促进患者的运动症状缓解。一、手术步骤(一)术前准备阶段1.手术日之前的准备:主要包括,(1)一般性药物的用药管理:与大多数颅脑手术要求一样,DBS术前须停用影响凝血功能(如华法林)和血小板功能(如阿司匹林、氯吡格雷等)的药物。利血平或含有利血平的降压药物术前应停用10~14d。恩他卡朋有可能引起术中顽固性低血压,建议术前1d停用。术前抗PD药物的应用应以保障患者安全和手术需求为原则,既不影响术中刺激效果观察,又让患者尽量感到舒适,以配合手术的完成,同时要警惕撤药恶性综合征的发生。因此,术前抗PD药物的使用应根据患者的具体情况进行个体化实施。(2)术前影像学资料的准备:术前进行符合手术计划系统应用要求的MRI扫描,获得高质量图像是定位准确的前提。一般扫描的基础序列为:MRIT1加权序列和T2加权序列。有条件的中心可以选择一些辅助序列扫描:如磁敏感加权成像和定量磁化率成像,可以更好地分辨STN的边界。SWI的边界与神经电生理边界重叠度较高,但是由于成像原理与T2加权成像不同,其边界与T2加权成像描绘的边界可能有一定差异。因此,基于SWI定位的电极植入精准度仍不确定。有证据显示,SWI可以帮助规避颅内静脉,增强MRI、磁共振血管成像(MRA)或时间飞跃法MR血管成像也可以帮助更好地发现颅内动脉。弥散张量成像可以帮助确认重要的神经传导束。如果手术单位条件允许,更高场强的MRI可能提供更多的核团影像学细节。2.手术日的术前准备:主要包括,(1)术前定位扫描:患者于手术当日在局部麻醉下安装立体定向头架,或带标记的无框架定向仪进行头颅CT薄层扫描。也可以让患者佩戴定向仪框架行MRI扫描,但MRI直接定位存在MRI图像漂移的问题,如果不及时纠正漂移,其定位的精准度可能低于CT和MRI融合定位。手术机器人和无框架定向仪也可以达到经典的有框架定向仪的精准度,但尚无证据表明其精准度优于有框架定向仪。(2)影像注册、融合与获得坐标数据:定位扫描数据导入计划系统后,可以获得注册误差,一般注册的平均误差应<0-5mm。如果注册平均误差>0.5mm,应校验定向仪框架、指示器或扫描设置来降低误差。需注意,注册平均误差并非电极植入误差,不同计划系统的注册结果可能略有差异。(3)手术靶点定位与穿刺路径规划:在手术计划系统中完成靶点定位和路径规划,详见“靶点精准定位”部分。(二)电极植入阶段1.电极植入前的准备:主要包括,(1)患者准备与消毒铺单:患者一般取平卧头稍高位,固定头架。消毒铺单应符合神经外科无菌原则。(2)装配定向仪与标定头皮切口:根据定向仪的种类装配头架、确定坐标和穿刺角度,定位穿刺针应在皮肤的入口。(3)切口和颅骨钻孔:纵向直切口是最常用的切口设计,一些研究认为弧形切口可能减少术后切口皮肤破溃感染的机会。沿定向仪穿刺针的方向颅骨钻孔,显露硬脑膜,并可以安装固定颅内电极深度的装置。有研究认为,双层颅骨钻孔可以减少皮肤切口破溃和感染的风险。(4)安装电极固定基环和切开硬脑膜:每个中心安装电极固定环和切开硬脑膜的顺序不同,即硬脑膜切开范围的大小足够电极植入即可。2.植入电极的操作:确保定向仪上的各固定螺丝已锁紧,颅内电极限深器安装稳妥。在颅内电极植入之前,再次核对坐标、穿刺角度,确保准确无误。(1)电极外套管的植入:烧灼皮质穿刺点蛛网膜,并锐性切开蛛网膜和软脑膜,确保穿刺针可以顺利通过。缓慢推进穿刺针,到达后固定穿刺针套管,去除穿刺针芯。(2)术中MER定位和测试:插入微电极,记录微电极信号,进行微刺激。对MER有经验的医生可以根据单通道或多通道MER信号判断电极的位置或作出必要的调整。目前大部分中心采用MER,对靶点定位和边界确定有一定的帮助。详见“靶点精准定位”部分。(3)插入植入电极和宏刺激:拔除微电极,植入刺激电极,进行宏刺激。根据不同厂家的电极固定装置方法,妥善固定电极的深度。使用生物蛋白胶或其他方法封闭,可减少脑脊液的丢失和脑移位。电极植入后进行宏刺激,术中宏刺激参数的设定尚无统一标准,主要以高频电刺激为主,用以评估电刺激对患者运动症状改善的疗效和不良反应。电刺激的不良反应相对比较客观,可以帮助术者判断电极与核团的相对位置。短时间的电刺激效果尚能确切代表术后长期的刺激效果,因为微毁损效应、电刺激效应及心理作用共同存在,并且术中刺激参数与术后刺激参数可能并不一致。(4)术中电极位置的确认和缝合切口:有部分中心使用术中C臂机透视,判断电极是否准确植入立体定向坐标点。需要注意的是,C臂机透视不能判断X轴上的偏移。术中CT和术中Oarm图像再次与术前MRI图像融合也是术中电极位置确认的常用方法。头皮止血后,严密缝合额部切口,避免脑脊液漏。术中如果脑脊液丢失、颅内积气引起脑结构和电极移位,或应用术中MRI进行验证。如果没有术中MRI,可以带头架用1.5TMRI扫描验证电极植入的位置。如果有偏差,可以及时纠正,术中MRI和CT还可以快速发现颅内出血等并发症。(三)植入延伸导线和脉冲发生器于耳上后方做头皮切口。颅骨磨骨槽以容纳电极与延长线接头,有助于预防皮肤破溃、电极移位和断裂。延伸导线皮下穿刺道应在头颈部帽状腱膜下层、皮下脂肪层深面。延伸导线远离耳廓后缘可减少皮肤破溃和感染的发生。对于脉冲发生器植入的部位,每个中心略有不同,一般位于锁骨下1~2cm。脉冲发生器埋植于胸大肌筋膜层下或胸大肌下层并固定。结束后需测试电阻。二、靶点精准定位DBS脑内靶点的最终定位由带有坐标系统的立体定向框架系统、无框架定位仪或手术机器人完成。在安装立体定向仪框架时,应尽可能使框架两侧Y轴与前联合-后联合(AC-PC)线在颅表的标记线平行,头架前后中线尽量位于矢状线。靶点的定位方法包括影像学定位以及以影像学定位为基础的微电极辅助定位,两种方法相结合、相互验证可进一步提高靶点定位的精确度。(一)靶点坐标的影像学定位1.影像学的标准解剖定位:参照靶点核团解剖坐标,选取MRI影像学图片,在MRI轴位、冠状位和正中矢状位T1像、T2像或质子像来计算靶点的坐标,确定AC、PC和AC-PC线及其长度,其STN、GPi、Vim核团的一般解剖坐标值分别如下。STN解剖坐标值:X=11.0~13.0mm(旁开11.0~13.0mm),Y=(-1.0)~(-3.0)mm(AC-PC中点后1.0~3.0mm),Z=(-4.0)~(-6.0)mm(AC-PC平面下4.0~6.0mm)。GPi解剖坐标值:X=17.0~22.0mm(旁开17.0~22.0mm),Y=1.0~3.0mm(AC-PC中点前1.0~3.0mm),Z=(-3.0)~(-7.0)mm(AC-PC平面下3.0~7.0mm)。Vim解剖坐标值:X=13.0~15.0mm(旁开13.0~15.0mm),Y=(-4.0)~(-6.0)mm(AC-PC中点后4.0~6.0mm或者PC点前5.0~6.0mm),Z=0mm(AC-PC平面)。根据患者的头颅大小、脑萎缩程度以及第三脑室的宽度等条件,调整合适的解剖坐标X、Y、Z值,MRI轴位、冠状位及质子像可以帮助确定靶点与周围组织、核团的关系。2.影像学可视化靶点定位:主要包括,(1)STN靶点坐标:在MRIT2加权轴位序列中,选取红核最大、最清晰的层面用于STN靶点的计算,以红核前缘的水平线为参照,选取STN核心点作为靶点计算坐标。(2)GPi靶点坐标:在MRIT1加权或T2加权轴位序列中,找到两侧视束及乳头体均清晰的层面用于靶点的计算,做2个乳头体的连线,与视束相交点作为需要的靶点。或者利用MRI图像,先找到AC、PC,参照向后视束即将消失的脑层面,在视束上缘确定需要的靶点。(3)Vim靶点坐标:目前临床使用MRI影像尚不可见Vim核团,其定位方法可参考标准解剖定位方法。3.立体定向手术计划系统定位:主要包括,(1)CT与MRI图像融合定位:术前先行MRI扫描,将扫描数据导入立体定向手术计划系统。手术当日安装立体定向仪头架后,行头颅CT或MRI薄层扫描,扫描基线与框架平行。将扫描数据导入手术计划系统,与术前预计划的数据融合,计算靶点的X、Y、Z坐标值以及旁倾角和前倾角,实施个体化设计电极植入的路径。(2)MRI图像直接定位:手术当日安装立体定向仪头架后,行头颅MRI薄层扫描,扫描基线与框架平行。将数据导入手术计划系统,可参考上述“影像学可视化靶点定位”或“应用标准解剖坐标”,计算靶点的X、Y、Z坐标值以及旁倾角和前倾角,实施个体化设计电极植入的路径。设计路径应避开脑室以及皮质血管等结构,并且使电极植入的轨迹尽可能与核团的长轴平行。(二)入颅点及植入电极的角度、轨迹的确定根据影像学定位,利用立体定向手术计划系统确定目标,找到在定向仪框架上的X、Y、Z坐标值的位置,以及电极植入的角度和轨迹,在定向仪导针引导下选择合适的入颅点。(三)MER辅助靶点功能定位MER不同于基于影像学分辨神经组织结构的解剖定位方法,是利用靶点区域参与特殊大脑功能活动的特点,记录和分析来自靶点及周围区域的神经电生理活动从而标定靶点的方法。MER辅助功能定位方法能够直接反映与脑功能状态、疾病症状、治疗相关的靶点功能区电生理信息,可以辅佐靶点的解剖定位,以减少因靶点区域小、解剖结构边界不清晰、影像扫描精准度不足而带来的定位误差。目前,MER被用于DBS术中进行靶点位置的探测,验证和调整术前预设靶点未知和电极植入的路径。通过比较微电极在不同深浅、不同位置的电生理信号特征探测靶点功能区域,根据靶点的特征性放电确定目标核团的位置,从而指导DBS电极的植入。1.STN的典型电生理活动:当电极在STN上部结构Rt、ZI、H2记录时,背景噪音安静;当进入STN时,背景噪音突然增加,神经元电活动在嘈杂的背景噪音基础上非常活跃,表现为规则的紧张性放电、不规则的簇状放电及其与震颤相关的电活动;电极进入STN后,则表现为低背景噪音伴随高频的紧张性放电活动。2.GPi的典型电生理活动:MER在描记过程中可记录到苍白球外侧部、苍白球中间带及GPi的不同频率放电。GPe的神经元放电特点是较大的、自发性的单位放电,有两种特殊的波形,即低频放电(10~20Hz)和慢频放电(平均40~60Hz),偶尔出现放电暂停现象。当电极离开GPe进入到GPi途中会遇到宽1~2mm的内髓板(苍白球中间带),其放电特点为有规律和频率较慢。电极从中间带进入到GPi后表现为突然出现的高活性、快速放电的神经元,平均放电频率为80~90Hz,波幅高于GPe。GPi外侧紧张性放电频率为25~125Hz,GPi内侧细胞放电频率为47~190Hz。微电极继续向腹后部推进,离开GPi进入到苍白球传出纤维,动作电位突然降低或消失,再向前推进1~2mm,到达视束。3.Vim的典型电生理活动:Vim表现为高波幅的背景活动中出现高尖波放电,而丘脑腹后核呈度背景活动。Vim自发性、节律性、集束性尖波放电与对侧肢体震颤同步。对侧肢体关节活动(主动被动)可诱发神经元震颤同步的节律性活动。微电极不断推进过程中可记录到“震颤细胞”神经冲动。微电极进入到运动觉细胞区后,相应感受区的细胞可监测到中等强度的放电,继续进针到达丘脑触觉中继核深部可记录到更高强度的电活动,当微电极电信号逐渐衰减,表明微电极已进入到丘脑底部的纤维束。附录3术后药物管理DBS作为一种成熟的神经调控技术,已经成为治疗进展期PD的重要方法之一。术后药物治疗是DBS手术成功的重要方面。目前仍缺少DBS术后的药物治疗指南以及相应的临床试验研究。DBS是通过神经调控机制,与药物作用机制不同,并未改变PD药物治疗的原则。因此,PD患者接受DBS治疗后,其用药原则也应遵照国内外的PD治疗指南和专家共识,系统制定和调整药物治疗方案。一、DBS术后不同阶段的药物治疗建议DBS术后可包括术后早期阶段(围手术期、开机前期),也包括长期随访阶段(开机后期)。DBS术后围手术期(术后1周内)包括术后当日至术后1周。DBS手术当日应在患者麻醉苏醒后尽早恢复术前服用的复方左旋多巴等药物。药物剂量需根据患者的术前情况决定。由于DBS电极植入后的微毁损效应,建议适当减少复方左旋多巴的剂量;对于术前有异动症的患者,可适当减少复方左旋多巴的剂量;对术前PD运动症状显著的患者,建议维持术前复方左旋多巴的药物剂量。由于术后近期可能出现谵妄、嗜睡、精神症状恶化等风险对于复方左旋多巴以外的其他抗PD药物(如多巴胺受体激动剂、金刚烷胺和盐酸苯海索等),若非术前控制运动障碍的主要药物,建议减少或暂停服用,以免出现相应的不良反应。DBS术后开机前期(1~4周),植入电极的微毁损效应逐渐消退,抗PD药物可逐渐恢复至接近术前的用药方案,建议此时仍以复方左旋多巴为主(特别是≥70岁的患者、术前有轻度认知障碍或神经精神症状的患者)。对于以震颤为主的PD患者,需综合术前药物测评的结果,结合PD治疗指南等综合确定,抗PD药物的左旋多巴等效剂量应接近术前。对于术前有异动症或术后继续出现异动症的患者,建议减少左旋多巴等效剂量。对于术前及术后剂末现象严重的PD患者,建议适度增加左旋多巴等效剂量或其他抗PD药物。DBS开机后的长期治疗期间,在应用常规DBS参数后根据患者的运动症状和非运动症状的程度决定抗PD药物的种类和剂量。如果常规STN-DBS参数已能够充分控制PD症状、患者可维持较好的生命质量、无显著的DBS直接相关并发症,建议逐渐减少抗PD药物的使用剂量。如果DBS参数达到常用参数范围的上限(如继续提高参数可能显著增加耗电等,但可充电式DBS除外),或者由于DBS相关不良反应不能提高DBS参数,建议在DBS程控达到稳定状态后,调整抗PD药物。服用抗PD药物的种类和剂量应参考患者的年龄、职业、生活需求、术后的运动症状和非运动症状(特别是认知状态和体位性低血压等)以及运动并发症等因素综合分析。通常,STN-DBS术后左旋多巴等效剂量平均可减少约30%~50%。接受GPi-DBS的PD患者,术后左旋多巴等效剂量一般应与术前相似,不建议减少药物剂量。二、DBS术后药物治疗与程控的关系DBS与抗PD药物有协同作用。研究发现,STN-DBS术后,DBS和左旋多巴各自对PD患者运动严重程度的减轻程度相似,但二者的联合作用大于单独治疗。因此,从发挥两种疗法的优势、最大程度改善PD症状的方面考虑,应合理协调术后药物和程控参数,不宜过度强化DBS的治疗强度,而过度降低抗PD药物的应用。不推荐DBS术后停服抗PD药物。在DBS参数达到合理、稳定的治疗范围后,根据DBS治疗的靶点、运动并发症、患者症状的类型和程度等因素,综合调整药物的种类、剂量和组合。三、DBS术后调整药物的次序和原则DBS术后随着PD症状的改善、运动并发症等方面的缓解,应考虑调整药物。从现有的研究分析,DBS并不能改变药物治疗的基本机制。因此,DBS术后调整药物的顺序主要依据:药物的疗效(包括运动症状和非运动症状)、不良反应和运动并发症等方面综合考虑。DBS的主要适应证之一是改善严重的运动并发症(剂末现象、异动症),大剂量左旋多巴则是PD运动并发症的主要危险因素。因此,DBS术后的药物调整应在症状充分控制的前提下,首先调整左旋多巴的剂量。对于STN-DBS患者,可考虑适度减少左旋多巴剂量。左旋多巴减少的程度与非运动症状显著相关;左旋多巴减量的速度应与术后DBS参数调整的速度相互匹配,过快减少剂量可能出现淡漠等神经精神症状。对于采用GPi-DBS治疗的PD患者,一般不宜减量。研究发现,STN-DBS术后左旋多巴等效剂量可以减少,除左旋多巴外,多巴胺受体激动剂的剂量亦可适度减少。由于多巴胺受体激动剂的药代动力学更符合持续性多巴胺能刺激的治疗要求,因此,应在调整左旋多巴之后再酌情调整多巴胺受体激动剂的用量。过度减少或停服多巴胺受体激动剂,可能导致多巴胺受体激动剂撤药综合征的出现,需谨慎预防。合并直立性低血压的患者,应首先调整对血压影响较大的多巴胺受体激动剂和左旋多巴制剂。对于合并幻觉等神经精神症状的PD患者,建议按照下列顺序减少抗PD药物:如盐酸苯海索、金刚烷胺、多巴胺受体激动剂、B型单胺氧化酶抑制剂、左旋多巴制剂等。合并认知障碍的PD患者,术后应避免服用盐酸苯海索等药物。四、总结DBS术后抗PD药物的调整需逐步进行。由于DBS并未改变抗PD药物的治疗原则,持续性多巴胺能刺激仍然是DBS术后药物治疗的基本策略。DBS与抗PD药物有协同作用,不推荐完全停药。DBS不应以减少抗PD药物为目的,而应着重改善症状,提高患者的生命质量。DBS术后调整药物需要考虑的因素包括改善运动和非运动症状、改善运动并发症、药物与DBS的协同效应等。STN-DBS术后大多可以减少药物剂量;GPi-DBS术后一般不能减少抗PD的药物剂量。由于行DBS的PD患者主要是治疗严重的运动并发症(如剂末现象、异动症),而大剂量的左旋多巴是PD运动并发症的主要危险因素。因此,术后应在症状控制允许的前提下,首先减少左旋多巴的剂量。其他抗PD药物的调整也需根据患者的病情进行个体化管理。术前服用较大剂量的多巴胺受体激动剂且合并冲动控制障碍的患者,术后应注意防止多巴胺受体激动剂撤药综合征的发生。